ประกันสุขภาพ ไม่คุ้มครอง และไม่จ่าย กรณีไหนบ้าง?

ประกันสุขภาพไม่ได้คุ้มครองทุกกรณี การรู้ข้อยกเว้นและระยะรอคอยก่อนซื้อ ช่วยไม่ให้ผิดหวังตอนเคลม บทความนี้สรุปจากสัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) ที่ คปภ. กำหนดให้ทุกบริษัทใช้เหมือนกัน และจากโบรชัวร์ประกันสุขภาพ AIA โดยหลักแล้ว ประกันสุขภาพไม่จ่ายใน 3 กรณีด้านล่าง

1. ปกปิดหรือแถลงสุขภาพไม่ตรงความจริง

ก่อนรับประกัน บริษัทพิจารณาจากข้อมูลสุขภาพที่แถลงในใบคำขอ การรับประกันขึ้นอยู่กับกฎเกณฑ์การพิจารณาของบริษัท

ตามสัญญามาตรฐานใหม่ เมื่อสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมีผลคุ้มครองมาตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป บริษัทจะไม่โต้แย้งความไม่สมบูรณ์ของสัญญา เรื่องนี้ต่างจากประกันชีวิตอย่างไร อ่านที่ ประกันชีวิต ไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง

2. ป่วยในช่วงระยะรอคอย

หลังสัญญาเริ่มมีผล การป่วยที่เกิดขึ้นในช่วงแรกยังไม่ได้รับความคุ้มครอง

3. โรคและการรักษาที่ประกันไม่คุ้มครอง: ตัวอย่างจากข้อยกเว้น 21 ข้อตามสัญญามาตรฐาน

สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบ New Health Standard มีข้อยกเว้น 21 ข้อ ด้านล่างเป็นตัวอย่างที่พบบ่อย จัดเป็นกลุ่ม ไม่ใช่รายการครบทุกข้อ

ความผิดปกติแต่กำเนิด

ความผิดปกติแต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาร่างกาย ไม่คุ้มครอง เว้นแต่สัญญาเพิ่มเติมมีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์

ความงาม การชะลอวัย และเรื่องทางเพศ

• การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเพื่อเสริมสวย แก้ปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง การควบคุมน้ำหนัก หรือการผ่าตัดที่เลือกได้ (ยกเว้นการตกแต่งบาดแผลจากอุบัติเหตุที่คุ้มครอง)
• การชะลอความเสื่อมของวัย ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ และการแปลงเพศ
• โรคเอดส์ กามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

การตั้งครรภ์และการมีบุตร

การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก การทำหมันหรือการคุมกำเนิด ไม่คุ้มครอง

การตรวจและการรักษาที่ไม่ใช่การป่วยโดยตรง

• การตรวจสุขภาพ การขอนอนโรงพยาบาลหรือพักฟื้นโดยไม่จำเป็น และการตรวจที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษา
• ความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค และอุปกรณ์ช่วยการมองเห็น
• ฟันและเหงือก เช่น อุดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน จัดฟัน (ยกเว้นจำเป็นจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ แต่ไม่รวมฟันปลอม ครอบฟัน รักษารากฟัน รากเทียม)
• การปลูกฝีหรือฉีดวัคซีน (ยกเว้นวัคซีนพิษสุนัขบ้าหลังถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนบาดทะยักหลังบาดเจ็บ)
• การรักษาที่ยังอยู่ระหว่างทดลอง การหยุดหายใจขณะหลับ ความผิดปกติของการนอน การนอนกรน
• การรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือกที่สัญญาไม่ได้ระบุ
• แพทย์ที่รักษาตัวเอง หรือรักษาโดยแพทย์ที่เป็นบิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย

จิตเวชและการติดสาร

• ภาวะทางจิต โรคทางจิตเวชหรือทางพฤติกรรม ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ รวมถึงสมาธิสั้น ออทิสซึม ความเครียด ความผิดปกติของการกิน และความวิตกกังวล
• การบำบัดการติดยาเสพติด บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท

การกระทำของตนเองและเหตุภายนอก

• การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย หรือการทำร้ายร่างกายตนเอง
• การบาดเจ็บขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา (ระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป) สารเสพติด หรือยาเสพติด จนไม่สามารถครองสติได้
• การบาดเจ็บขณะก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุมหรือหนีการจับกุม
• การบาดเจ็บขณะแข่งรถ แข่งเรือ แข่งม้า แข่งสกี ชกมวย โดดร่ม และกิจกรรมเสี่ยงอื่นตามที่สัญญาระบุ
• สงคราม การจลาจล การก่อการร้าย และกัมมันตภาพรังสีจากนิวเคลียร์

👉 อ่านข้อยกเว้นฉบับเต็ม 21 ข้อ →

ก่อนเคลม เช็กว่าเข้ากรณีไหนหรือไม่

• พ้นระยะรอคอยหรือยัง (ข้อ 2)
• การรักษานั้นอยู่ในข้อยกเว้นหรือไม่ (ข้อ 3)
• แผนที่ถืออยู่คุ้มครองหมวดนั้นเท่าไร และมีเงื่อนไขร่วมจ่ายหรือไม่ ดู Copayment คืออะไร

ขั้นตอนและเอกสารการเคลม อ่านต่อที่ เคลมประกันสุขภาพ AIA