คู่มือ เรียกร้องสินไหม (เคลม) ประกันสุขภาพ เอไอเอ

ความจริงเรื่องประกันสุขภาพ: เคลมยาก หรือ เคลมง่าย?

การเคลมจะ “ง่ายและรวดเร็วมาก” หากพ้นระยะเวลารอคอย และได้แถลงประวัติสุขภาพตามความเป็นจริง 100% ตั้งแต่ตอนสมัคร

กรณีที่รู้สึกว่า “เคลมยาก” มักเกิดจากการปกปิดประวัติสุขภาพ หรือเพิ่งทำประกันได้ไม่นานแล้วป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ทำให้บริษัทต้องขอตรวจสอบประวัติ (สำรองจ่าย)

4 ขั้นตอน การเคลมประกันสุขภาพ AIA

1. ปรึกษาตัวแทนเรื่องความคุ้มครองเพื่อความมั่นใจ

   สำหรับลูกค้าของ iAgencyAIA: ติดต่อปรึกษาตัวแทนก่อนการเคลมได้ตลอด

   กรณีกรมธรรม์ไม่มีตัวแทนดูแล: ติดต่อ AIA Call Center 1581

2. เข้ารักษาตัวในสถานพยาบาล

   ลูกค้า เอไอเอ พกแค่บัตรประชาชน สามารถแจ้งใช้สิทธิ์ประกันสุขภาพ เอไอเอ กับพยาบาลได้เลย

3. พยาบาลส่งเรื่องเคลม ในวันที่จะออกจากสถานพยาบาล

   เมื่อ เอไอเอ ได้รับเรื่องเคลม จะส่งแจ้งเตือนให้ลูกค้าและตัวแทนทันที ผ่านทาง SMS และ Application AIA+

4. เอไอเอ แจ้งผลพิจารณา

   บริษัทจะใช้เวลาพิจารณาประมาณ 5-45 นาที โดยมีผลลัพธ์ 3 กรณี:

   • อนุมัติเคลม (Fax Claim): คุ้มครองตามสิทธิ์ ไม่ต้องสำรองจ่าย
   • สำรองจ่าย: บริษัทจำเป็นต้องขอสืบประวัติสุขภาพเพิ่มเติม (ลูกค้านำเอกสารส่งเคลมภายหลัง)
   • ไม่คุ้มครอง: อยู่ในช่วงระยะเวลารอคอย หรือโรคที่รักษาไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง

กรณี ไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claim)

เมื่อเข้ารักษาตัวในสถานพยาบาลและมีคุณสมบัติครบ:

• เข้ารักษาสถานพยาบาลในเครือข่าย เอไอเอ กว่า 900 แห่ง
• ทำประกันสุขภาพมาแล้วไม่น้อยกว่า 30 วัน
• โรคที่เข้ารักษาพ้นระยะเวลารอคอยไปแล้ว
• บริษัท “ไม่สงสัย” ว่าโรคที่เป็นอาจเป็นมาก่อนทำประกัน (แถลงประวัติตามจริง)

กรณี สำรองจ่าย

บริษัทขอใช้สิทธิ์ตรวจสอบประวัติ (ไม่ได้แปลว่าไม่จ่ายเคลม) เมื่อสืบประวัติเสร็จสิ้นจะจ่ายเคลมคืนให้ สาเหตุหลัก:

• ทำประกันสุขภาพยังไม่ถึง 30 วัน
• ชำระเบี้ยล่าช้า (อยู่ในช่วงผ่อนผัน 31 วัน)
• รพ. ไม่อยู่ในเครือข่าย
• บริษัทใช้สิทธิ์ “สงสัย” เช่น พบประวัตินอกเหนือคำแถลง หรือทำประกันไม่ถึง 2 ปีแล้วรักษาโรคค่าใช้จ่ายสูง

เอกสารและช่องทางการเคลม

เอกสารที่ต้องใช้

• แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม
• ใบรับรองแพทย์ (ฉบับจริง)
• ใบเสร็จรับเงิน (ฉบับจริง)
• ใบแจ้งรายละเอียดค่ารักษา (ขอได้จากสถานพยาบาล)

ช่องทางส่งเอกสาร

• ยอดเคลมน้อยกว่า 1,000,000 บาท - ส่งผ่านระบบออนไลน์ (AIA iClaim)
• ยอดเคลมมากกว่า 1,000,000 บาท - ส่งเอกสารมาที่ สนง. iAgencyAIA

วิธีประเมินความคุ้มครอง ก่อนเข้ารักษาผ่าตัด (Pre-Authorization)

ลูกค้าเอไอเอสามารถแจ้งความประสงค์ขอทำ Pre-Authorization ผ่านทางโรงพยาบาลที่จะเข้าผ่าตัด เพื่อลดความกังวลใจเรื่องค่าใช้จ่ายส่วนเกิน รู้วงเงินภายใน 3 วันทำการ