การร่วมจ่าย (Copayment) คืออะไร?
เช่น ร่วมจ่ายในสัดส่วน 30:70 หรือ 50:50
ในประเทศไทย Copayment มี 2 ประเภทที่ต้องแยกให้ชัด ประเภทแรกเป็นทางเลือกที่ลูกค้าเลือกเองตอนสมัครเพื่อลดเบี้ย และประเภทที่สองเป็นมาตรการบังคับปีต่ออายุตามประกาศ คปภ. 2568 สำหรับคนที่เคลมเกินเกณฑ์
2 ประเภท Copayment ที่ต้องแยกให้ชัด
Copayment ในวันเริ่มสัญญา
เป็นทางเลือกของลูกค้าที่เลือกแผนประกันที่มี Copayment ฝังในเงื่อนไขตั้งแต่วันสมัคร แลกกับเบี้ยประกันที่ถูกลง 5-40%
Copayment ปีต่ออายุ (คปภ. 2568)
มาตรการใหม่ที่ คปภ. บังคับใช้ 20 มี.ค. 2568 ผู้เอาประกันที่เคลมเกินเกณฑ์ในปีที่ผ่านมาจะถูกปรับสัดส่วน Copayment ในปีต่ออายุ
ตารางเปรียบเทียบ 2 ประเภท
| ประเด็น | วันเริ่มสัญญา (เลือกเอง) | ปีต่ออายุ (บังคับ คปภ.) |
|---|---|---|
| เริ่มจ่ายเมื่อไร | เคลมครั้งแรกเลย | ปีต่ออายุ หลังเข้าเงื่อนไข |
| สัดส่วนร่วมจ่าย | 10-30% (คงที่) | 30% หรือ 50% (ตามกรณี) |
| ผลกับเบี้ย | เบี้ยถูกลง 5-40% | เบี้ยเท่าเดิม |
| ใช้กับ | ตามเงื่อนไขแผน | IPD เท่านั้น |
| ปรับเปลี่ยนได้ | เลือกตอนทำสัญญา (คงที่) | ประเมินใหม่ทุกปี |
| เหมาะกับใคร | คนใช้ประกันไม่บ่อย เน้นเบี้ยถูก | ไม่ใช่ตัวเลือก คปภ. บังคับทุกกรมธรรม์ใหม่ |
ถ้าเลือกแผนปกติ จะเจอเฉพาะ Copayment ปีต่ออายุ (บังคับ) เมื่อเคลมเกินเกณฑ์ ถ้าเลือกแผนที่มี Copay ตั้งแต่วันแรก จะมีทั้ง 2 ประเภทซ้อนกันได้ (ร่วมจ่ายทุกครั้งตามแผน + บังคับเพิ่มถ้าเคลมเกินเกณฑ์)
3 เงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ (บังคับ คปภ. 2568)
เฉพาะประเภทบังคับ การโดน Copayment ปีต่ออายุจะเกิดเมื่อเข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ในปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา
| เงื่อนไข | รายละเอียด |
|---|---|
| เงื่อนไข 1 - Copayment 30:70 | เคลมผู้ป่วยใน (IPD) ด้วยการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และยอดเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพฉบับนั้น (เช่น หวัด ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย) |
| เงื่อนไข 2 - Copayment 30:70 | เคลมผู้ป่วยใน (IPD) ด้วยโรคทั่วไป ยกเว้นการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง 50 โรค ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และยอดเคลมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพฉบับนั้น |
| เงื่อนไข 3 - Copayment 50:50 | เข้าทั้งเงื่อนไข 1 และ 2 ในปีเดียวกัน |
ตัวอย่าง: ปีกรมธรรม์ 2568 เข้าเงื่อนไข ปี 2569 ร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ปี 2570 ขึ้นอยู่กับการเคลมในปี 2569 ใหม่
การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease) มีโรคอะไรบ้าง?
Simple Disease คือกลุ่มโรคทั่วไปที่ คปภ. กำหนดไว้ เป็นเกณฑ์หลักในการนับจำนวนครั้งของเงื่อนไขที่ 1
Simple Disease เป็นโรคที่รักษาได้ด้วยตนเองหรือ OPD ทั่วไป ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การใช้สิทธิ์ IPD กับโรคเหล่านี้บ่อย ๆ คือจุดที่ คปภ. มองว่าใช้ประกันเกินความจำเป็น จึงเข้าเงื่อนไข Copayment
ลักษณะของกลุ่มโรคนี้: อาการไม่รุนแรง รักษาง่าย (เช่น ทานยาตามอาการ) บางกรณีหายได้เอง และพบได้บ่อยในทุกเพศทุกวัย
อายุ 3-5 ปี
ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคใดโรคหนึ่งใน 6 โรคนี้ และไม่มีภาวะแทรกซ้อน
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- ไข้หวัดใหญ่
- ท้องเสีย
- ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
- ภูมิแพ้
- โรคกระเพาะอาหารอักเสบ
และข้อมูลทางคลินิกเป็นไปตามเกณฑ์ทุกข้อ: อุณหภูมิ 36-38.5 องศาเซลเซียส · ชีพจร 65-120 ครั้งต่อนาที · หายใจ 20-28 ครั้งต่อนาที · ความดันตัวบน 89-112 มม.ปรอท · ความดันตัวล่าง 46-72 มม.ปรอท · ระดับออกซิเจนเกินกว่า 95% · คะแนนความปวดน้อยกว่า 7 · ไม่ขาดน้ำหรือขาดน้ำเล็กน้อย · ไม่มีอาการหายใจลำบาก ซึมลง หรือดื่มนมหรือทานอาหารน้อย
อายุ 6 ปีขึ้นไป
ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคใดโรคหนึ่งใน 9 โรคนี้ และไม่มีภาวะแทรกซ้อน
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- ไข้หวัดใหญ่
- ท้องเสีย
- เวียนศีรษะ
- ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
- ปวดหัว
- กล้ามเนื้ออักเสบ
- ภูมิแพ้
- โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน
และข้อมูลทางคลินิกเป็นไปตามเกณฑ์ทุกข้อ: อุณหภูมิ 36-38.5 องศาเซลเซียส · ชีพจร 50-120 ครั้งต่อนาที · หายใจ 9-22 ครั้งต่อนาที · ความดันตัวบน 90-180 มม.ปรอท · ความดันตัวล่าง 60-110 มม.ปรอท · ระดับออกซิเจนเกินกว่า 95% · คะแนนความปวดน้อยกว่า 7 · ไม่ขาดน้ำหรือขาดน้ำเล็กน้อย · เด็กอายุ 6-14 ปี ต้องไม่มีอาการหายใจลำบาก ซึมลง หรือดื่มนมหรือทานอาหารน้อย
บริษัทใช้อายุ ณ วันแรกที่เข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ในการพิจารณาเกณฑ์ Copayment ตอนต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม
ตัวอย่างการคำนวณ Copayment
สูตร: ค่ารักษาทั้งหมด x สัดส่วน Copayment = เงินที่ต้องจ่ายเอง
ตัวอย่าง: เบี้ยประกัน 30,000 บาท/ปี เคลมโรคทั่วไป (หวัด ไข้หวัด) 5 ครั้ง รวม 70,000 บาท (233% ของเบี้ย) เข้าเงื่อนไข 1 → ปีต่ออายุต้อง Copayment 30% จากค่ารักษา
ตัวอย่าง: ค่ารักษา IPD 100,000 บาท
- ถ้าโดน Copayment 30% → จ่ายเอง 30,000 บาท / บริษัทจ่าย 70,000 บาท
- ถ้าโดน Copayment 50% → จ่ายเอง 50,000 บาท / บริษัทจ่าย 50,000 บาท
รายละเอียดสำคัญที่ต้องรู้
เฉพาะ IPD เท่านั้น
Copayment ใช้กับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น ไม่รวม OPD ผู้ป่วยนอก
ประเมินปีต่อปี
ประเมินใหม่ทุกปี ถ้าปีถัดไปไม่เข้าเงื่อนไข จะกลับมาคุ้มครอง 100% ตามปกติ ไม่ผูกพันระยะยาว
กรมธรรม์เก่าไม่ถูกกระทบ
กรมธรรม์ที่ทำก่อน 20 มี.ค. 2568 และต่ออายุต่อเนื่อง ยังคงได้สิทธิ์เดิม ไม่มี Copayment
ไม่ใช่ลดสิทธิ์ความคุ้มครอง
Copayment ไม่ใช่การปฏิเสธเคลม ยังคงเคลมได้ แค่ร่วมจ่ายในสัดส่วนที่กำหนด
วิธีลดโอกาสโดน Copayment
เงื่อนไข Copayment ถูกออกแบบให้ตรงกับคนที่ใช้ประกันมากผิดปกติ สำหรับคนส่วนใหญ่ที่เจ็บป่วยปกติ โอกาสเข้าเงื่อนไขเหล่านี้มีน้อยมาก ไม่ต้องกังวลเกินไป
