New Health Standard คืออะไร?

สรุปสั้นๆ ก่อนเริ่มอ่าน

1. มาตรฐานใหม่ คปภ. บริษัทประกันไม่สามารถเพิ่มเบี้ยรายบุคคลจากการเคลมเยอะได้ (รับประกันการต่ออายุ)
2. ประกันสุขภาพเดิมที่มีอยู่ สามารถเปลี่ยนมาใช้มาตรฐานใหม่ได้ โดยไม่ต้องตรวจสุขภาพใหม่
3. มีข้อดีและข้อควรระวัง ต้องเข้าใจก่อนตัดสินใจเปลี่ยน ทีม iAgencyAIA ช่วยวิเคราะห์ให้

มาตรฐานใหม่ (New Health Standard) คืออะไร?

เป็นการปรับปรุงเงื่อนไขที่ คปภ. กำหนดให้ทุกบริษัทประกันต้องปฏิบัติตาม เริ่มใช้ตั้งแต่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป ออกแบบมาเพื่อให้ประกันสุขภาพคุ้มครองชัดเจน เป็นธรรม และเปรียบเทียบได้ข้ามบริษัท

ผู้ทำประกันได้รับผลประโยชน์ที่ดีขึ้น ข้อกำหนดชัดเจนขึ้น และเงื่อนไขน้อยลง

4 ข้อดีหลักของ New Health Standard

1. ไม่บอกเลิกสัญญา

บริษัทบอกเลิกสัญญาไม่ได้ถ้าลูกค้าส่งเบี้ยต่อเนื่อง ยกเว้นกรณีทุจริตหรือปกปิดประวัติสุขภาพเท่านั้น

2. คุ้มครองโรคแต่กำเนิด

คุ้มครองโรคที่มีมาแต่กำเนิดหลังกรมธรรม์มีผล 1 ปี ถ้าอาการปรากฏหลังอายุ 16 ปี

3. ยืดหยุ่นเรื่องการต่ออายุ

ขาดส่งเบี้ยภายใน 90 วัน สามารถส่งต่อได้โดยไม่ต้องเริ่มระยะรอคอยใหม่

4. เทียบกันได้ 13 หมวด

ผลประโยชน์จัดเป็น 13 หมวดมาตรฐานเหมือนกันทุกบริษัท เปรียบเทียบง่าย ตัดสินใจชัดเจน

ที่มา: แบบตารางผลประโยชน์แนบท้ายคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562

เงื่อนไขทั่วไปที่สำคัญ

• หลัง 2 ปี สัญญาไม่ถูกโต้แย้ง: บริษัทปฏิเสธการจ่ายเคลมเพราะประวัติสุขภาพไม่ได้
• จ่ายเคลมภายใน 15 วัน: จากวันยื่นเอกสารครบถ้วน ถ้าเกิน 90 วันบริษัทต้องจ่ายดอกเบี้ย 15% ต่อปี
• ปฏิเสธการต่ออายุ: ได้เฉพาะกรณีที่กำหนด เช่น ไม่แถลงข้อความจริง เรียกร้องผลประโยชน์จากการรักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเรียกร้องค่าชดเชยรายวันรวมทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง (เคลมบ่อยเข้าเกณฑ์ทำให้มี Copayment ปีต่ออายุ ไม่ใช่เหตุไม่ต่ออายุ)
• โรคก่อนทำประกัน (Pre-existing): ไม่คุ้มครอง แต่มีข้อยกเว้นบางกรณี เช่น โรคแต่กำเนิดที่สัญญามีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และอาการปรากฏหลังอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์

ข้อยกเว้นสำคัญ (21 ข้อ)

ข้อยกเว้นทั่วไปด้านล่างเป็นไปตามแบบมาตรฐานของ คปภ. (คำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562) บริษัทประกันอาจตัดบางข้อออกได้ ความคุ้มครองจริงเป็นไปตามกรมธรรม์ของแต่ละแผน

1. ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย เว้นแต่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่าหนึ่งปี (1 ปี) และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์
2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนักตัว การผ่าตัดที่สามารถทดแทนด้วยการรักษาแนวทางอื่น เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก (Choriocarcinoma)
4. โรคเอดส์หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
5. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยาหรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
6. การตรวจสุขภาพ การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ หรือการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเพื่อให้มีผู้ช่วยดูแลทั่วไป การตรวจหรือการรักษาที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นสาเหตุของการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์
7. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น หรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
8. การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทำฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
9. การรักษาหรือการบำบัด การติดยาเสพติด บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
10. การตรวจรักษาอาการหรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิต โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออทิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล
11. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน
12. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยักภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
13. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงการแพทย์ทางเลือก
14. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ผู้ซึ่งเป็นบิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
15. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำ ไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัยกิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
16. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นอันเป็นผลมาจากการกระทำของผู้เอาประกันภัย (1) ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้ หรือ (2) ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราโดยมีระดับแอลกอฮอล์ในร่างกายขณะตรวจเทียบเท่ากับระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป หรือ (3) ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราจนไม่สามารถครองสติได้ ในกรณีที่ไม่มีการตรวจวัดหรือในกรณีที่ไม่สามารถตรวจวัดระดับแอลกอฮอล์ได้
17. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหนีการจับกุม
18. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยแข่งรถ หรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกี แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) เล่นหรือแข่งพารามอเตอร์ ร่มบิน เครื่องร่อน ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน บันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
19. สงคราม การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
20. การก่อการร้าย
21. การแผ่รังสีหรือกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินการติดต่อกันไปโดยตัวเอง